La place des déterminants socio-économiques de la santé

A plusieurs reprises nous avons insisté sur l’impact des conditions socio-économiques sur la santé, qui constituent une des dimensions de l’environnement de l’individu, au sens large. La reconnaissance de cette importance se retrouve dans la décision de l’OMS d’installer une Commission sur les déterminants sociaux de la santé, dans une tentative de promouvoir une meilleure équité en santé, en poussant à des actions pour réduire les inégalités entre groupes sociaux, ethniques, à l’intérieur d’un pays ou entre différents pays. Dans un des rapports initiaux dans le cadre de cette Commission il est proposé de trouver des réponses à trois questions fondamentales :

  1. Quelles sont les origines des différences en santé entre groupes sociaux ? Sommes-nous en mesure de remonter aux sources les plus profondes ?
  2. Quels sont les chemins qui mènent de ces sources profondes aux différences manifestes observées au niveau des populations ?
  3. En fonction des réponses aux deux questions précédentes, où et comment doit-on intervenir pour réduire les inégalités en santé ?

D’aucun pourrait contester cette approche au bénéfice d’une vision plus étroite de l’action réservée aux causes directes des pathologies. D’ailleurs, souvent le périmètre de la santé environnementale est limité à l’environnement physique. Pourtant de nombreux travaux ont contesté ce paradigme qu’on appellera biomédical comme seule inspiration de l’action pour améliorer la santé. Selon ce paradigme (biomédical), c’est l’amélioration des soins et l’identification directe des causes biologiques qui guident l’action, alors que l’action visant à corriger les inégalités sociales, à l’origine d’inégalités de santé peut être très efficace.

Au Royaume Uni, la publication du rapport Black [1] sur les inégalités en santé, en 1980, a marqué un véritable tournant. Outre les révélations sur la manière de laquelle l’impact des conditions sociales génèrent les disparités en santé, les auteurs soutiennent que la réduction des inégalités entre groupes privilégiés et défavorisés nécessitera des politiques ambitieuses, intersectorielles (que nous avons en général appelé transversales), dans des secteurs comme l’éducation, le logement et la protection sociale, en plus de l’améliorations des soins. Depuis, au cours des années 80 et 90, le rapport Black a inspiré d’autres travaux et débats dans d’autres pays comme la Suède, les Pays-Bas ou l’Espagne. L’impact de ce que l’on peut qualifier de gradient social sur la santé a pu, par exemple, être précisé dans les études Whitehall sur les fonctionnaires britanniques, déjà citées ailleurs.

Ce qui nous intéresse plus particulièrement ici est de fournir le cadre sur lequel l’action publique pourrait se baser. Le schéma ci-contre présente un cadre conceptuel global [2], avec les principales catégories de déterminants, les processus et les voies qui génèrent les inégalités en santé. Il offre ainsi une multitude de points d’entrée pour l’action, sur les causes structurelles (amont) ou intermédiaires (plus en aval), sans oublier le systèmes de soins.

Notes

[1] La publication est intervenue au tout début de l’ère Thatcher, élue pour la première fois en 1979 sur un programme de réduction des dépenses publiques ; sa diffusion n’a pas vraiment été facilitée.

[2] Cette notion est définie dans un cours plus méthodologique

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