Inégalités socio-économiques et inégalités en santé

D’ordinaire, les sociétés attendent du secteur de la santé qu’il s’occupe des questions de santé et de maladies. La mauvaise répartition des soins de santé (le fait qu’ils ne soient pas prodigués à ceux qui en ont le plus besoin) est, à n’en pas douter, un déterminant social de la santé. A leur tour, la médiocrité et la disparité dans les conditions de vie sont les conséquences de conditions structurelles profondes qui façonnent le modèle selon lequel les sociétés sont organisées : politiques et programmes sociaux insuffisants, modalités économiques injustes et stratégies politiques mal pensées. Ces “facteurs structurels” fonctionnent à l’intérieur des pays sous les autorités publiques, mais également, de plus en plus au cours des 150 dernières années, entre les pays, sous l’effet de la mondialisation.

C’est ce qui apparaît sur la gauche de la figure en tant que contexte socioéconomique et politique induisant une répartition en termes de situation sociale ou financière, de structure sociale (dans le sens des classes) et donc de moyens et de pouvoir pour que les individus puissent affronter leur quotidien. Il en résulte des disparités dans l’exposition à des facteurs de vulnérabilité et de risque, avec les conséquences sanitaires qui en découlent.

L’avantage du schéma proposé, issu des travaux de Solar et Irwin, est de situer les inégalités de santé dans leur contexte, en dégageant les facteurs structurels (sur la gauche) des déterminants à proprement parlé (nous les nommerons facteurs intermédiaires). Des actions peuvent ainsi être menées en aval (le domaine du système de soins), mais aussi plus en amont, en agissant sur la distribution (inéquité), voire sur le système lui-même (facteurs structurels). La Commission des déterminants sociaux de la santé de l’OMS préconise dans son récent rapport trois principes d’action :
- Améliorer les conditions de vie quotidiennes, c’est-à-dire les circonstances dans lesquelles les individus naissent, grandissent, vivent, travaillent et vieillissent.
- Lutter contre les inégalités dans la répartition du pouvoir, de l’argent et des ressources, c’est-à-dire les facteurs structurels dont dépendent les conditions de vie quotidiennes, aux niveaux mondial, national et local.
- Mesurer l’ampleur du problème, évaluer l’efficacité de l’action, étendre la base de connaissances, se doter d’un personnel formé à l’action sur les déterminants sociaux de la santé et sensibiliser l’opinion aux questions de déterminants sociaux de la santé.

Un dernier point mérite d’être souligné. Nous voyons sur la droite du schéma, associée à la santé, la notion de bien-être. Ceci, ajouté aux facteurs psychosociaux, témoigne de la cohérence de la conception de l’OMS, qui se retrouve dans la définition de la santé, formulé à sa création en 1948. Nous y reviendrons.

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